Como definir o padrão esquelético em cefalometria
Juliana Pereira Andriani
Definir o Padrão esquelético do paciente provavelmente é o maior desafio para o clínico ou ortodontista no início da sua carreira. São inúmeras análises cefalométricas que buscam responder as mesmas questões, o que muitas vezes deixa o profissional ainda mais confuso. Algumas análises cefalométricas são simples e rasas, não trazendo todas as respostas, enquanto outras são complexas e trabalhosas, levando a dificuldade de compreensão e falha no diagnóstico.
Espero que esse conteúdo possa simplificar e te ajudar a definir o padrão esquelético do paciente baseado em poucos parâmetros cefalométricos.
Para saber um pouco mais sobre o diagnóstico cefalométrico e o que é importante identificar para definir seu diagnóstico confira também nosso blog sobre os desafios da cefalometria.
Para definir o padrão esquelético é importante definir 3 pontos principais:
Posição da Maxila
Posição da Mandíbula
Relação Maxilo-Mandibular
Posição da Maxila
A posição da Maxila em relação à base do crânio pode ser definido através de uma infinidade de parâmetros cefalométricos em diferentes análises, porém, a fim de facilitar nosso aprendizado, vamos nos preocupar com dois parâmetros simples: SNA e Relação de N com A.
- SNA
O SNA é um ângulo da Análise de Steiner que expressa a relação ântero-posterior da maxila em relação à base do crânio (Imagem 01).
A linha SN indica a base do crânio e a linha NA indica a posição da maxila. Quanto maior o ângulo mais protruída se encontra a Maxila.
A norma para essa medida é 82, sendo que é possível considerar valores entre 81 e 83 como dentro do padrão de normalidade. Valores acima de 83 indicam maxila protruída em relação à base do crânio (maxila para frente). Valores abaixo de 81 indicam maxila retruída em relação à base do crânio (maxila para trás). Essa é uma medida que não sofre grandes variações durante o crescimento, pois tanto o Ponto A quanto o Ponto N tendem a se deslocar no sentido ântero-posterior com o crescimento. Contudo, em pacientes abaixo de 7 anos de idade valores próximo a 80 graus podem ser considerados normais, considerando que o paciente ainda pode apresentar crescimento ântero-posterior da maxila em relação ao Ponto N.
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2. Relação do Ponto N e Ponto A
Muitos profissionais ignoram a análise cefalométrica, pois, na prática, o que importa não é o número em si, mas sim o equilíbrio facial e a estética do paciente. Isso faz muito sentido para um profissional mais experiente, mas pouco objetivo para um profissional com pouca experiência clínica. A análise facial tem recebido grande ênfase nos últimos anos por sua importância na avaliação estética, embora seja mais subjetiva.
Com prática e treino, a análise facial pode “substituir” a cefalometria até certo ponto, porém números, ou seja, parâmetros cefalométricos, continuam sendo úteis, pois servem como referência para o clínico, especialmente no início do aprendizado. Por exemplo, um parâmetro simples que dispensa medições é observar se os pontos N e A estão alinhados. Uma linha perpendicular ao plano de Frankfurt deve mostrar esses pontos alinhados ou com uma pequena variação de 1 mm. Este alinhamento sugere que a maxila está equilibrada, independentemente do valor do SNA ou da idade do paciente (Imagem 02).
Em nosso curso online sobre “Cefalometria na Prática Clínica” temos uma aula específica falando detalhadamente sobre esse tipo de análise e interpretação mais subjetiva.
Através desses dois parâmetros conseguimos definir se a maxila está protruída (para frente), retruída (para trás) ou bem posicionada em relação à base do crânio.
Posição da mandíbula
A posição da mandíbula não é tão “simples” de determinar como a posição da Maxila. A posição da mandíbula no sentido ântero-posterior não depende somente do seu tamanho propriamente dito mas sim de sua posição e rotação visto que a mandíbula é um osso móvel inserido na articulação têmporo-mandibular.
Por exemplo, para você definir se a mandíbula em um paciente Classe II precisa de estímulo de crescimento você precisa saber se a mandíbula é realmente pequena ou se ela está simplesmente girada para baixo porque o paciente é muito vertical. Muitas vezes a mandíbula parece estar para trás mas na verdade está somente girada no sentido horário. Você concorda que nessa situação o planejamento ortodôntico será completamente diferente??
Portanto, para definir se a mandíbula está protruída ou não é preciso correlacionar diferentes parâmetros…calma, tudo vai ficar mais fácil de compreender!!
Primeiramente vamos entender se a mandíbula está ou não retroposicionada. Para tal diagnóstico iremos utilizar a medida cefalométrica conhecida como SNB.
O SNB (Imagem 03) é um ângulo medido entre as linhas SN e NB. Sua norma é 80 sendo que medidas acima de 82 indicam uma mandíbula protruída (para frente) e medidas abaixo de 80 indicam mandíbula retruída (para trás).
Após definir se a mandíbula está ou não retroposicionada é preciso entender qual a origem da retrusão.
Porque a mandíbula está para trás? A resposta dessa pergunta pode mudar completamente o planejamento ou prognóstico do caso. A mandíbula pode estar para trás por ser realmente pequena, por estar rotacionada (paciente vertical) ou ainda por estar retroposicionada na base do crânio. Entende como as origens da retrusão podem ser completamente distintas?? Entende como isso pode interferir no planejamento?
Para diagnóstico da retrusão mandibular é importante definir 3 referências principais:
Diagonal mandibular
Posicionamento da mandíbula (Posição das ATM’s)
Rotação Mandibular
Diagonal mandibular
Diferente da maxila, a dimensão mandibular altera de forma significativa com o crescimento e deve ser relacionado com a idade do paciente. Vários autores trazem algum tipo de parâmetro que mensura a “dimensão mandibular” em suas análises cefalométricas. Um dos parâmetros que eu gosto muito é Cd-Gn da Análise de Bimler.
- Cd-Gn
Essa medida se expressa em mm e mede a distância entre os Pontos Condílio (Cd – Ponto mais superior e posterior do Côndilo) e Gnátio (Gn – Ponto mais anterior e inferior do contorno da sínfise). O valor normal considerado para esse parâmetro é de 110 (+ ou – 10).
Para pacientes antes do surto de crescimento puberal podemos considerar um aumento de 1 a 3 mm nesse medida até os 12 anos de idade aproximadamente. Essa análise de crescimento é muito mais complexa do que adicionar alguns mm mas esse não é o objetivo deste ebook. Mensurar o crescimento mandibular vai depender de formato da sínfise, padrão genético, rotação da base do crânio entre outros. Porém, vamos ficar aqui com uma análise de crescimento mandibular mais “rasa”, ok?
A linha tracejada na imagem 03 ilustra a medida Cd-Gn.
Posicionamento da mandíbula (T- TM)
O posicionamento da mandíbula na verdade poderia ser melhor definido como posição da ATM. Definir esse parâmetro não terá muita influência no diagnóstico mas terá grande influência no planejamento e prognóstico e por isso considero esse um dos parâmetros cefalométricos essenciais.
Por exemplo, considere que você identificou uma mandíbula retruída e conclui que ela é “pequena” e por isso define seu planejamento com estímulo de crescimento mandibular, ok? Certo, contudo, ao avaliar a posição da ATM você entende que a mandíbula não é pequena mas sim que a ATM está inserida mais para posterior na base do crânio em relação à face e que por isso a mandíbula parece ser menor do que ela realmente é. Entende que seu estímulo de crescimento pode ser pouco resolutivo nesse paciente?
A posição da ATM está totalmente relacionada com a inclinação da base do crânio ou sua deflexão considerando a porção anterior e posterior da mesma, por isso alguns autores também consideram parâmetros relacionados à base do crânio como parte de sua análise cefalométrica.
O parâmetro que iremos utilizar para definir a posição da ATM é o T-TM da Análise cefalométrica de Bimler (Imagem 04). Essa medida é definida pela distância linear entre o Ponto TM (Perpendicular ao PHF estabelecido pelo centro geométrico do côndilo) e o Ponto T (Perpendicular ao PHF estabelecido pelo porção anterior da Fissura Ptérigo-Maxilar).
Na prática essa medida reflete a posição da ATM (posição do côndilo mandibular) em relação ao final da maxila (fissura ptérigo maxilar), ou seja, indica o quão distante a mandíbula está inserida da porção posterior da maxila.
Ou seja, quanto maior a medida T – TM, mais posterior estará o côndilo em relação à maxila. Isso indica que uma mandíbula de tamanho normal pode estar retroposicionada se o côndilo mandibular estiver muito posterior em relação à maxila.Parece um pouco complexo né? Eu sei, mas se pararmos para refletir vai fazer muito sentido!!
Para entender melhor esse parâmetro você pode assistir nossa Aula Online disponível gratuitamente no Youtube ou mesmo conferir nosso Curso Online de Cefalometria na Prática Clínica.
Clinicamente posso dizer que poucos pacientes apresentam essa medida fora dos padrões de normalidade, apesar de considerar esse um parâmetro essencial sei que o mesmo não tende a sofrer grandes variações.
Rotação Mandibular
Avaliar a rotação mandibular provavelmente já faz parte da sua prática clínica e por isso imagino que esse será o tópico “mais familiar” desse ebook. Para deixar a análise mais sucinta e objetiva, vamos utilizar o FMA como referência cefalométrica de rotação.
- FMA
Essa medida indica a rotação mandibular tendo como base o Plano Horizontal de Frankfurt. Esse ângulo não sofre alterações significativas com o crescimento. De maneira geral a tendência do paciente com desenvolvimento normal é manter esse ângulo constante ou fechar levemente, nunca aumentar. Todas alterações que aumentam o ângulo do Plano Mandibular tendem a ser instáveis e normalmente são causadas por intervenções ortodônticas/ortopédicas.
A medida de normalidade para o FMA (Imagem 05) é entre 25 e 30 graus. Medidas acima de 30 graus implicam em pacientes verticais e mandíbulas rotacionadas no sentido horário. Nesses casos, o planejamento ortopédico deve ser muito bem planejado a fim de evitar extrusões dentárias, abertura do plano mandibular e retrusão mandibular.
Relação Maxilo-Mandibular
A relação maxilo-mandibular é definida como overjet ósseo, ou seja, a relação entre a maxila e a mandíbula. Essa relação pode ser determinada pelo ângulo ANB, formado entre as linhas NA e NB. A norma desse ângulo é de 2 graus. Contudo, para pacientes em crescimento temos que considerar um aumento de 2 graus na média já que o paciente ainda não apresentou o surto de crescimento mandibular. Portanto, para pacientes em crescimento considera-se a norma de 4.
Resumindo
Para determinar o padrão esquelético do paciente é importante definir 3 pontos principais:
- Posição da Maxila: Para tal podemos utilizar como referência os parâmetros:
- SNA
- Relação de N com A
- Posição da mandíbula:
- SNB – sendo que a partir do diagnóstico da retrusão mandibular é preciso definir o diagnóstico dessa retrusão:
- Posição da mandíbula:
- Diagonal mandibular: Cd-Gn
- Posição ATM: T- TM
- Rotação mandibular: FMA
- Relação maxilo-mandibular: ANB
Contudo, além do padrão esquelético, é importante que o clínico defina também o padrão dentário e a direção de crescimento.
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Tenha esse conteúdo em mãos para rever quando quiser! É só acessar nosso ebook!
Bons estudos!!
Juliana Pereira Andriani
Especialista em Ortodontia e Ortopedia dos Maxilares – UFSC
Mestre em Ortodontia – UFSC
Doutoranda em Odontologia – UFSC
Ortodontista clínica – Integre Odontologia – Florianopólis
Profa. Ortodontia e Ortopedia – ABCD/Florianopólis
Profa. Ortodontia e Ortopedia Academia da Odontologia
Founder Academia da Odontologia
Mestre em Ortodontia – UFSC
Doutoranda em Odontologia – UFSC
Ortodontista clínica – Integre Odontologia – Florianopólis
Profa. Ortodontia e Ortopedia – ABCD/Florianopólis
Profa. Ortodontia e Ortopedia Academia da Odontologia
Founder Academia da Odontologia
